Ensayo: Trastorno de somatización

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Enfermedad en la que existen múltiples síntomas somáticos que afectan múltiples órganos y aparecen a lo largo de varios años. Se diferencia de los otros por la gran diversidad de síntomas y los múltiples sistemas afectados. Es crónico y se asocia a sufrimiento psicológico, deterioro en desempeño social y laboral y búsqueda exagerada de atención médica.

Prevalencia de 0.2 a 2% de las mujeres y 0.2% en hombres. Relación M:H es 5:1. De todos los pacientes atendidos en consulta de medicina general, 5 a 10% podrían cumplir criterios de Trastorno de somatización. Más frecuente a menor nivel educativo y bajos ingresos. Aparece antes de los 30 años. 50% de quienes lo padecen presentan otros trastornos mentales. Trastornos de personalidad más frecuentes, son aquellos con rasgos de evitación, paranoides, autodestructivos y O/C.

ETIOLOGÍA

Factores Psicosociales. Plantean que los síntomas son comunicaciones sociales, resultado de la evitación de obligación, expresión de emociones o simbolización de sentimientos o creencias. Algunos han sido víctimas de maltrato físico o provienen de hogares inestables.

Factores biológicos. Estos pacientes tienen déficit de atención y cognición que producen percepción y evaluación defectuosa de estímulos somatosensitivos.  à Distracción excesiva, incapacidad de habituarse a estímulos repetitivos, asociaciones parciales y circunstanciales y falta de selectividad. Se ha demostrado disminución del metabolismo de lóbulos frontales y del hemisferio dominante.

·      Genética. Aparecen en  10-20% de familiares mujeres de 1°grado de pacientes con t. somatización.  los familiares hombres en primer grado son propensos al abuso de tóxicos y trastorno antisocial de personalidad.

·      Citoquinas. Contribuyen a síntomas como hipersomnia, anorexia, fatiga y depresión. Aun en investigación

DIAGNÓSTICO

Inicio antes de los 30 años, paciente debe haber comunicado al menos 4 veces síntomas de dolor, 2 síntomas digestivos, un síntoma sexual y uno seudoneurológico, ninguno de los cuales se explique por completo por EF o paraclínicos.

CUADRO CLÍNICO

Presentan gran cantidad de síntomas somáticos e historias médicas largas y complicadas. Más comunes à nauseas, vomito, disfagia, dolor en extremidades, disnea (sin esfuerzo), amnesia y complicaciones de embarazo y menstruación.  Comentan mala salud, durante la mayoría de sus vidas. Síntomas seudoneurológicos: alteraciones de coordinación o equilibrio, parálisis o debilidad localizada, disfagia o sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, perdida de sensibilidad táctil o dolorosa, ceguera, sordera, convulsiones o pérdida de conciencia.

Ansiedad y depresión son síntomas psiquiátricos más frecuentes. Amenaza de suicidio también. Las historias clínicas  son circunstanciales, vagas, imprecisas, inconsistentes u desorganizadas. Pueden vestir llamativamente, dando la impresión de ser dependientes, egocéntricos y manipuladores. Se asocia a TDM, T. personalidad, t. consumo de tóxicos, TAG y fobias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se diferencia de los demás porque son varios órganos afectados, inicia precoz con evolución crónica, sin signos físicos ni anomalías estructurales y hay ausencia de alteraciones características de afecciones médicas. Hay que descartar enfermedades con síntomas somáticos múltiples, como hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, porfiria intermitente, esclerosis múltiple y LES.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: Es crónico, fluctuante, recidivante, casi nunca remite por completo. Generalmente no pasan asintomáticos más de un año.

TRATAMIENTO

Ideal  que lo vea un solo médico y que programe regularmente visitas breves, con exploración física parcial de cada nuevo síntoma. Hay que enfocar los síntomas somáticos como expresiones emocionales más que síntomas de origen médico. Hay que concienciar al paciente de la posibilidad de que en sus síntomas intervengan factores psicológicos para que el decida acudir a psiquiatra. La psicoterapia reduce gastos en atención médica un 50% y ayuda a enfrentar los síntomas, expresar las emociones subyacentes y desarrollar alternativas para expresar sus sentimientos. Si hay trastorno de estado de ánimo o ansiedad hay que dar psicofármaco, con mucho cuidado porque los usan de modo errático y poco fiable.

Opinión Personal

Durante la rotación de psiquiatría se tuvo la oportunidad de conocer y aprender de diversas patologías, algunas mas comunes que otras. Logre analizar que entre las patologías mas frecuentes esta trastorno depresivo y el trastorno de ansiedad. En los pacientes que llevan hospitalizados largo tiempo el delirium es otro diagnóstico muy frecuente. Lo interesante de esto, es que en la gran mayoría de pacientes con trastorno de ansiedad o depresivo presentan algún síntoma de somatizacion. 

La gran mayoría de estos pacientes consultan por algún síntoma al servicio de urgencias o a consulta externa con médicos de otras especialidades y se comienzan hacer diversos estudios para encontrar la causa del síntoma. Me parece muy relevante esto porque a lo largo de mi carrera he logrado ver que a exepcion de psiquiatría veces se le da importancia a escuchar y tratar de entender a los pacientes en vez de simplemente tratar una patología. Los trastornos psiquiátricos de somatizacion siempre existen como diagnósticos diferenciales en muchas patologías y la mayor parte de las veces son los últimos a considerar después de haber agotado muchas pruebas diagnosticas.

Por esto quiero resaltar la importancia de una buena historia clínica, no solamente enfocada y sesgada a una patología que no sea mental para evitar hacer un enfoque errado y ademas de esto aprender a escuchar no solamente el relato de como aparecieron los síntomas sino lo que esa persona siente al respecto de ellos; de esta manera se puede hacer un enfoque mas preciso que permita un manejo multidisciplinario con médicos psiquiatras ya que muchas personas se sienten bastante afectadas por la enfermedad. 

Quiero concluir resaltando que los trastornos de somatizacion son bastante frecuentes y pueden estar muy relacionados con algún otro tipo de enfermedad mental, por lo cual es muy importante darle oportunidad a los pacientes de escucharlos y ofrecerles un tratamiento que les permita estar mucho mas tranquilos y les evite mayores gastos y tiempo buscando otras patologías que no tienen. 

Trastorno por Evitacion

T. DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN: 

Extremada sensibilidad al rechazo, lo que genera una vida de aislamiento social.  No son asociales,  y muestran grandes deseos de compañía. Complejo de inferioridad.

Frecuencia es del 1-10% de la población general.

Ansiedad por tener que hablar con el entrevistador, su estado de nerviosismo y tensión oscila al compás de su percepción de si complace o no al entrevistador. Vulnerable a los comentarios y sugerencias del entrevistador.

El principal rango de estos pacientes es la timidez, las personas con este trastorno desean compañía, pero evitan compañía  justificando miedo al rechazo.  Les asusta hablar en público o pedir algo a los demás, ya que se muestran hipervigilantes a un posible rechazo.  No suelen tener amigos íntimos o confidentes.

Diagnostico:

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de incapacidad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 4 o mas de los siguientes items:

1. evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, debido al miedo a las criticas, la desaprobación o el rechazo.

2. es reacio a implicarse con la gente si no esta seguro de que va agradar.

3. demuestra represión en las relaciones intimas debido al miedo a ser avergonzado.

4. esta preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.

5. esta inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de incapacidad.

6. se ve a si mismo social-mente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demas.

7. es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades, debido a que pueden ser comprometedoras. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: T. esquizoide, este si quiere estar solo. Son muy similares a los T. de dependencia

EVOLUCION: no tienen problemas en ambientes protegidos como la familia. Pero si falla este sistema de apoyo, son propensos a depresión y ansiedad

TRATAMIENTO: psicoterapia-  antagonistas del receptor beta adrenérgico como atenolol. Para tratar la hiperactividad de SNA

Trastorno Pasivo Agresivo

TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD:

Son personas con obstruccionismo encubierto, tenacidad, dilatación e ineficacia. Esta conducta es una manifestación de una agresión subyacente expresada en forma pasiva.

DIAGNOSTICO:

A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos, y que se caracteriza por cinco o mas de los siguientes síntomas:

1. el estado de animo habitual esta presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desanimo, desilucion e infelicidad.

2. la concepción que el sujeto tiene de si mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima. 

3. se critica, se acusa o se autodescalifica.

4. Cavila y tiende a preocuparse por todo.

5. critica, juzga y lleva la contraria a los otros.

6. se muestra pesimista

7. tiene as sentirse culpable o arrepentido.

B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distimico.

CUADRO CLÍNICO: Este tipo de pacientes, usualmente difieren en las decisiones, se resisten a los requerimientos de un rendimiento adecuado, buscan cualquier excusa para los retrasos y encuentran pegas a las personas de las que dependen; sin querer desvincularse de estas relaciones de dependencia. Por lo general, carecen de asertividad y no expresan sus deseos ni necesidades de forma directa. No consiguen responder a preguntas sobre lo que se espera de ellos, y suelen desencadenar mucha ansiedad si se les ordena actuar correctamente o si se les priva de un mecanismo de defensa que orienta ira contra sí mismos. En las relaciones interpersonales, suelen posicionarse como dependientes, pero su conducta pasiva y autoperjudicial es comprendida por los demás como punitiva y manipulativa.  Así, esperan a que otros carguen con sus responsabilidades cotidianas, además, los terapeutas o amigos pueden tomarse mucho tiempo en mitigar las quejas del paciente en torno a cómo han sido maltratados. Sus relaciones íntimas, rara vez son placidas o felices. Carecen de autoconfianza y son pesimistas en torno al futuro.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Debe ser diferenciado del trastorno histriónico y límite de la personalidad. Los pasivo-agresivos, son menos extravagantes, espectaculares, afectivos y abiertamente agresivos que los pacientes histrionicos o limítrofes.

TRATAMIENTO: CON la psicoterapia de apoyo hacen buenos resultados, pero tiene bastantes dificultades. Pues, la terapia se convierte en un centro de batalla en donde el paciente expresa resentimiento hacia el terapeuta del cual quiere depender. Solo prescribir antidepresivos ante síntomas de depresión o posibilidad de suicidio.  

Trastorno Histriónico

Son excitables y emotivos, dramáticos y extrovertidos. à Muy llamativos. Prevalencia de 2-35 en población general. Más frecuente en mujeres.

Diagnóstico: Son cooperadores y dispuestos a contar historia con detalle. Lapsus linguae à gesticulación y puntualizaciones dramáticas, con lenguaje florido. Examen cognitivo es normal.  Se les olvidan fáciles sucesos de fuerte carga emocional.

CLÍNICA. Conducta constante de búsqueda de atención, exageran pensamientos y sentimientos à todo parece más importante de lo que es. Se enrabietan, lloran y acusan si no son el centro de atención. Conducta seductora y fantasías sexuales con personas con la que se relacionan frecuentemente. Pueden  tener disfunción sexualà M: anorgasmia y H: impotencia. Relaciones interpersonales superficiales, son vanidosos, egocéntricos y volubles. à Gran dependencia: crédulos y confiados. Mecanismos de defensa à represión y disociación. à Poca conciencia de sus verdaderos sentimientos y motivaciones.

Diagnóstico diferencial. En trastorno límite se da más: intento de suicidio, difusión de identidad y episodios psicóticos breves. Con la edad tienen menos síntomas. Son buscadores de sensaciones à problemas con ley, abuso de SPA y promiscuidad.

Tratamiento: Psicoterapia. No son conscientes de sus verdaderos sentimientos. à Hay que clarificarlos en el proceso. Psicoterapia de orientación psicoanalítica es el trastorno de elección. Farmacológico. Puede darse con síntomas bien definidos (depresión, trastorno psicosomático, ansiedad, desrealización, ilusiones) 

Trastorno Antisocial

Incapacidad para adaptarse a las normas sociales que rigen la conducta de las personas en la adolescencia y la edad adulta. Prevalencia de 3% en hombres y 1% en mujeres, más frecuente en áreas urbanas vulnerables. Generalmente de familias numerosas. El inicio es antes de los 15 años, aunque las mujeres tienen los primeros síntomas antes de pubertad. Tiene una prevalencia en población de cárcel del 75%. 5 veces mayor entre familiares de primer grado de varones afectados.

Diagnóstico: pueden ser tranquilos y creíbles en la entrevista, pero adentro están tensos, hostiles, con irritabilidad y cólera (mascara de la conducta). Para el diagnóstico es necesaria la exploración neurológica, porque frecuentemente tienen alteraciones en el EEG y síntomas neurológicos leves de lesión cerebral mínima.

CLÍNICA: Parecen normales y agradables, pero su historial muestra funcionamiento inadecuado. Mentiras, delincuencia, huida de hogar, robos, peleas, abuso de drogas y actividades ilegales son típicas desde la niñez. No muestran ansiedad o depresión, pero hacen amenazas y quejas de suicidio frecuentes. Sin ideas delirantes, ni pensamiento irracional, con gran sentido de la realidad y buena inteligencia verbal (buen ejemplo de embaucador). Son muy manipuladores e involucran a otros en proyectos para obtener dinero fácil. No dicen la verdad y no se debe confiar en ellos. Promiscuidad, maltrato a otros, consumo de alcohol son frecuentes y no tienen remordimientos (sin conciencia).

Diagnóstico Diferencial. Se diferencia de conducta delictiva en que afecta varias áreas de la vida cotidiana. No está justificado el diagnóstico, si el trastorno antisocial es claramente secundario al abuso premórbido de alcohol u otras sustancias, o si otras patologías como retraso mental, esquizofrenia o manía pueden explicar los síntomas. Una vez aparecido evoluciona sin remisiones, con un máximo de conductas antisociales al final de la adolescencia. Son frecuentes en ellos trastornos depresivos, por abuso de alcohol y otras sustancias.

Tratamiento: Psicoterapia. Son accesibles si están inmovilizados (ej. Hospitalizados) y cuando se sienten entre iguales, aparece motivación por el cambio. Farmacológico. Para tratar incapacitantes (ansiedad, cólera y depresión), pero como abusan de SPA, hay que dar con cuidado. Antagonistas beta se han usado para disminuir la agresión.

Trastorno  Paranoide

Se caracterizan por suspicacia y desconfianza hacia el resto de las personas, rechazan la responsabilidad de sus sentimientos y se la asignan a los demás. Está presente en 0.5 a 2.5% de la población general. Familiares de esquizofrénicos lo presentan más, es más común en hombres, sin patrón familiar, más frecuentes entre poblaciones vulnerables (inmigrantes y sordos).

Diagnóstico: parecen muy correctos. Hay tensión muscular, incapacidad para relajarse y necesidad de escudriñar continuamente el entorno, sus modales son serios y sin sentido del humor. En el contenido del pensamiento hay proyección, prejuicio e ideas de referencia.

Criterios Diagnosticos del DSM-IV para el diagnostico del trastorno paranoide de la personalidad

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o mas de los siguientes puntos:

1. Sospechan, sin base suficiente, que los demás se van aprovechar de ellos, les van hacer daño o les va a engañar.

2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios.

3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 

4. En las observaciones o los hechos mas inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores.    

5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida injurias insultos o desprecios. 

6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y esta predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.

7. Sospecha repetida e injustificadamente que su conjugue o su pareja le es infiel.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una ezquizofrenia, trastorno del estado de animo con síntomas psicóticos, y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad medica. 

CLINICA: La característica principal es la desconfianza excesiva en los demás à Interpreta acciones ajenas como humillantes, malévolas, amenazantes. Cuestionan permanentemente la lealtad, la confianza, son muy celosas y dudan sin motivo dela pareja. Usan la PROYECCIÓN como mecanismo de defensa.  Están limitados afectivamente (carecen de emoción), se enorgullecen de ser racionales y objetivos, son poco cordiales e impresionables por poder y rango socialà Generan temor.

Diagnóstico diferencial: Se diferencia de trastorno delirante por ausencia de ideas delirantes concretas. No hay alucinaciones ni trastornos  formales del pensamiento. Rara vez se implican en relaciones apasionadas.

Puede permanecer toda la vida o ser precursor de esquizofrenia.  En general tienen de manera crónica problemas de convivencia y trabajo en equipo, así como problemas laborales y matrimoniales.

Tratamiento: Psicoterapia. Es el tratamiento de elección. à Si cometió falta, hay que ser honesto y disculparse (NO EXPLICACIÓN DEFENSIVA). Confianza, tolerancia e intimidad son áreas problematicas. Psicoterapia con tono profesional (No cálido). Tratar acusaciones realista y educadamente, sin humillar pacientes. Fármacos son útiles para agitación y ansiedad à diazepam o haloperido. (dosis bajas).  àPimozida reduce ideación paranoide.

Enfermedad de Huntington

INTRODUCCIÓN

Trastorno autosómico dominante, progresivo, letal, caracterizado por disfunción motora, conductual y cognitiva. Afecta sobre todo al cuerpo estriado y hay atrofia de los núcleos caudados. En fases tardías hay atrofia cortical difusa.

Comienza entre los 25-45 años de edad (2- 8 casos por cada 100000). Se  caracteriza por movimientos coreiformes involuntarios, rápidos, sin un patrón o una finalidad clara. En sus etapas iniciales: La corea tiende a ser focal o segmentaria, pero progresa hasta afectar múltiples regiones del cuerpo. Está asociado a: disartria, trastorno de la marcha y anormalidades oculomotoras. Conforme avanza la enfermedad disminuye la corea y surge la distonia, rigidez, bradicinesia, mioclono y espasticidad. Al final los pacientes desarrollan trastornos del comportamiento y cognitivos que pueden ser causa de discapacidad. Hay depresión con tendencias suicidas, comportamiento agresivo y psicosis pueden ser marcados; también hay demencia.

Se debe tener una alta sospecha de diagnóstico en casos de corea con antecedentes familiares. Para confirmar dx se hacen pruebas genéticas, esto solo lo deben hacer expertos porque el resultado positivo puede llevar a depresión o suicidio.

ETIOLOGIA

Se debe al aumento en el número de repeticiones de glutamina (más de 40) en la secuencia codificadora para el gen de Huntington ubicado en el brazo corto del cromosoma 4. A mayor número de repeticiones más rápido se manifiesta. Más frecuente en hombres, en las generaciones subsiguientes hay mayores cantidades de repeticiones y menor edad de inicio.

El gen codifica para la proteína citoplasmática hungtintina, que tiene amplia distribución en las neuronas del SNC, pero no se conoce su función.  También existe una disfunción mitocondrial que promueve la exitotoxicidad débil mediante la disminución de la síntesis de ATP necesario para mantener el bloqueo con magnesio dependiente de voltaje sobre los canales de calcio.

Los fragmentos de la proteína hungtintina mutante pueden ser tóxicos, tal vez por translocación al núcleo e interferencia con proteínas reguladoras de la trascripción. Hay inclusiones neuronales de ubiquitina y proteína hingtintina en el cuerpo estriado y corteza cerebral. Estas inclusiones representan un factor protector frente a  separar y facilitar la eliminación de estas proteínas toxicas.

ETAPAS CLÍNICAS

Aunque los síntomas de la EH varían de una persona a otra, incluso dentro de la misma familia, la progresión de la enfermedad puede divida en unas tres etapas. La etapa inicial de la EH por lo general incluye cambios sutiles en la coordinación, tal vez algunos movimientos involuntarios (corea), dificultad para pensar cuando hay problemas y, a menudo, depresión o un estado de ánimo irritable.

En la etapa intermedia, los trastornos del movimiento pueden convertirse en un problema mayor. Los medicamentos para la corea puede ser considerados para proporcionar el alivio de los movimientos involuntarios. Los terapistas físicos y ocupacionales pueden ser necesarios para ayudar a mantener el control de movimientos voluntarios y hacer frente a los cambios en las habilidades de pensamiento y razonamiento.

En la etapa tardía, la persona con la EH se vuelve totalmente dependiente de otros para su cuidado. El atragantamiento se convierte en una preocupación importante. La corea se vuelve severa o puede cesar. En esta etapa, la persona con la EH ya no puede caminar y va a ser incapaz de hablar. Sin embargo, él o ella pueden en general todavía tener la capacidad de comprender en el lenguaje y conserva la conciencia de la familia y amigos. Cuando una persona con la EH muere, es generalmente por complicaciones de la enfermedad, tales como asfixia o infección y no de la enfermedad en sí.

 Diagnostico

Aunque el gen anormal está presente desde el nacimiento, el diagnóstico clínico de la EH indica que los síntomas han comenzado. Un diagnóstico de la EH sólo se logra mediante una amplia evaluación neurológica que es mejor que sea realizada por un especialista en la EH o en los trastornos neurológicos del movimiento. Una prueba genética se puede utilizar para ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico, sin embargo, un resultado positivo, lo que indica la presencia del gen de la EH, no es suficiente, por sí misma, para confirmar el diagnóstico clínico de la EH. Para algunos, el diagnóstico de la EH puede ser un alivio, que proporciona una explicación de los cambios en movimiento, el pensamiento y las emociones. Otros encuentran la noticia muy perturbadora. No es raro un estado de “negación” cuando se hace el diagnóstico de la EH por primera vez. Sin importar cuál sea la reacción, es útil hablar sobre la situación con un grupo de apoyo de la EH, un trabajador social, un consejero genético o terapeuta.

Tratamiento

-          Abordaje multidisciplinario: medica, neuropsiquiatra, social y genética.

-          Bloqueadores dopaminergicos: Casi no se recomiendan

-          Ansiolíticos y antidepresivos.

-          Psicosis: Neurolepticos atípicos: Clozapina, Quetiapina y risperidona.

No hay tratamiento para el deterioro cognitivo y motor