Trastorno de Conversión

Enfermedad con síntomas o déficit que afecta las funciones motoras o sensitivas voluntarias que sugieren otra enfermedad médica, pero que están precedidos  por factores estresantes (factores psicológicos). Los síntomas no son provocados deliberadamente, no son por uso de tóxicos, no son solo dolor o síntomas sexuales y el beneficio obtenido es principalmente psicológico y no social, económico o legal.

Proporción entre mujeres y hombres es 2:1. En mujeres los síntomas son más frecuentes al lado izquierdo, y en general tienen más riesgo de hacer un trastorno somatomorfo posterior si ha tenido síntomas conversivos. En hombres, hay asociación con trastorno antisocial de personalidad.  Su inicio es entre el final de la infancia y el inicio de la vida adulta, raro antes de 10 años y después de 35. Son más frecuentes en población rural, y de bajo cociente intelectual y económico.

Comorbilidad

 En ellos son frecuentes alteraciones neurológicas, con elaboración de síntomas que surgen de lesión orgánica original. Se asocia a trastornos depresivos, ansiosos, de somatización y esquizofrenia. Trastornos de personalidad son frecuentes, sobre todo el histriónico (5-21%) y dependiente-pasivo (9-40%)  

ETOLOGÍA

Factores Psicoanalíticos: Plantea que la causa es la represión de conflicto inconsciente (entre el impulso y las prohibiciones) y conversión de la ansiedad en un síntoma físico. Permite expresión parcial del deseo o ansias prohibidos y la disfrazan. Los síntomas también permiten comunicar necesidad de recibir consideración y tratamiento especiales.

Teoría del aprendizaje. Un síntoma conversivo es aprendido durante la infancia, se provoca para enfrentarse a a una situación que de otro modo sería imposible superar.

Factores biológicos. Hipometabolismo de hemisferio dominante e hipermetabolismo del no dominante, con deterioro en la comunicación hemisférica, por estudio de neuroimagen. Los síntomas pueden provocarse por activación cortical excesiva que genera bucles de retroalimentación negativa entre corteza y la formación reticular del tronco encefálico. Pruebas neuropsicológicas revelan alteraciones cerebrales sutiles en comunicación verbal, memoria, vigilancia, incongruencia afectiva y atención.

DIAGNÓSTICO

  Diagnóstico de los síntomas que afectan funciones motoras o sensitivas voluntarias (síntomas neurológicos). Los médicos no explican los síntomas únicamente por enfermedad neurológica conocida.  El diagnóstico exige que se demuestre una asociación entre la causa de los síntomas y los factores psicológicos. Los síntomas no pueden ser resultado de simulación o trastorno ficticio. También excluye sintomas de dolor, disfunción sexual y síntomas de trastorno de somatización.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas más frecuentes son parálisis, ceguera y mutismo. La asociación más habitual es con trastorno pasivo-agresivo, dependiente, antisocial e histriónico de la personalidad. Se acompañan de síntomas depresivos y trastorno de ansiedad y los afectados tienen riesgo de suicidio.

·      Síntomas sensitivos. Son frecuentes la anestesia y parestesia, sobre todo en las extremidades. Pueden verse afectadas todas las modalidades sensitivas, y la distribución de la alteraciones no es consistente con los dermatomas. à Anestesia en calcetines y guantes, o hemianestesia de cuerpo con inicio preciso en la línea media. Pueden afectar sentidos especiales à sordera, ceguera, visión en túnel. Pueden ser unilaterales o bilaterales, pero la evaluación muestra integridad de vías sensitivas. En ceguera conversiva à caminan y no se tropiezan, pupilas reaccionan a la luz y los potenciales evocados son normales.

·      Síntomas motores. Movimientos anormales, alteración de la marcha, debilidad y parálisis. Temblores rítmicos visibles, movimientos coreiformes, tics y sacudidas. Los movimientos empeoran al prestarles atención. No suelen caerse y si lo hacen, no se lesionan. Alteraciones motoras comunes son parálisis y paresia de extremidades, pero la distribución de músculos afectados no se ajusta a las vías nerviosas. ROT son normales, sin fasciculaciones o atrofia muscular.

·      Síntomas convulsivos. 1/3 se dan en pacientes con trastorno epiléptico concomitante. Luego del evento los reflejos pupilares y nauseosos se conservan, y no tienen aumentos postictales de la concentración de prolactina.

·      Otras manifestaciones:

o  Beneficio secundario. Ventajas y beneficios tangibles por la enfermedad

o  La Belle indifferénce. Actitud indiferente inapropiada frente a sintomas gravesà no están preocupados ante una disfuncion importante

Identificación. Pacientes pueden moldear INCONSCEINTEMENTE sus síntomas basándose en los de alguien importante para ellos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: En estos pacientes son frecuentes los trastornos médicos no psiquiátricosà afectación neurológica o enfermedad sistémica con afectación cerebral en el 18-64%. Es fundamental la exploración médica y neurológica exhaustiva en todos los casos. Hay que tener en cuenta  trastornos neurológicos, tumores cerebrales y enfermedad de ganglios basales à miastenia gravis, polimiositis, miopatías adquiridas, esclerosis múltiple, neuritis óptica, Guillain-Barré, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, manifestaciones neurológicas de SIDA. Estos sintomas también se ven en esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad.

En hipocondría no hay pérdidas o distorsiones reales,  las quejas somáticas son crónicas y no se limitan a síntomas neurológicos, con actitudes y creencias características. En trastorno de simulación los síntomas se encuentran bajo control voluntario consciente. La historia de un simulador es más inconsistente y contradictora, la conducta fraudulenta está orientada a un objetivo específico.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: El inicio es agudo tras un evento estresante identificable, con aumento progresivo de síntomas. Pueden tener corta duración y un 95% remite espontáneamente en 2 semanas. Si los síntomas persisten 6 meses o más el pronóstico de resolución es < 50%. Una cuarta parte hace recurrencia en el primer año siguiente al primer episodio. Temblor y convulsiones son factores de mal pronóstico. A mayor duración del rol de enfermo y mayor grado de regresión, más difícil será el tratamiento.

TRATAMIENTO

La resolución suele ser espontanea, pero se facilita por psicoterapia de apoyo enfocada a la introspección (donde exploran  los conflictos intrapsiquicos y el simbolismo de los síntomas). Lo más importante es terapeuta comprensivo suscite confianza. Los pacientes empeoran si se les dice que los síntomas son producto de su imaginación. Amobarbital o lorazepam IV son buenos para tener información adicional sobre antecedentes.