Trastorno Histriónico

Son excitables y emotivos, dramáticos y extrovertidos. à Muy llamativos. Prevalencia de 2-35 en población general. Más frecuente en mujeres.

Diagnóstico: Son cooperadores y dispuestos a contar historia con detalle. Lapsus linguae à gesticulación y puntualizaciones dramáticas, con lenguaje florido. Examen cognitivo es normal.  Se les olvidan fáciles sucesos de fuerte carga emocional.

CLÍNICA. Conducta constante de búsqueda de atención, exageran pensamientos y sentimientos à todo parece más importante de lo que es. Se enrabietan, lloran y acusan si no son el centro de atención. Conducta seductora y fantasías sexuales con personas con la que se relacionan frecuentemente. Pueden  tener disfunción sexualà M: anorgasmia y H: impotencia. Relaciones interpersonales superficiales, son vanidosos, egocéntricos y volubles. à Gran dependencia: crédulos y confiados. Mecanismos de defensa à represión y disociación. à Poca conciencia de sus verdaderos sentimientos y motivaciones.

Diagnóstico diferencial. En trastorno límite se da más: intento de suicidio, difusión de identidad y episodios psicóticos breves. Con la edad tienen menos síntomas. Son buscadores de sensaciones à problemas con ley, abuso de SPA y promiscuidad.

Tratamiento: Psicoterapia. No son conscientes de sus verdaderos sentimientos. à Hay que clarificarlos en el proceso. Psicoterapia de orientación psicoanalítica es el trastorno de elección. Farmacológico. Puede darse con síntomas bien definidos (depresión, trastorno psicosomático, ansiedad, desrealización, ilusiones) 

Trastorno Antisocial

Incapacidad para adaptarse a las normas sociales que rigen la conducta de las personas en la adolescencia y la edad adulta. Prevalencia de 3% en hombres y 1% en mujeres, más frecuente en áreas urbanas vulnerables. Generalmente de familias numerosas. El inicio es antes de los 15 años, aunque las mujeres tienen los primeros síntomas antes de pubertad. Tiene una prevalencia en población de cárcel del 75%. 5 veces mayor entre familiares de primer grado de varones afectados.

Diagnóstico: pueden ser tranquilos y creíbles en la entrevista, pero adentro están tensos, hostiles, con irritabilidad y cólera (mascara de la conducta). Para el diagnóstico es necesaria la exploración neurológica, porque frecuentemente tienen alteraciones en el EEG y síntomas neurológicos leves de lesión cerebral mínima.

CLÍNICA: Parecen normales y agradables, pero su historial muestra funcionamiento inadecuado. Mentiras, delincuencia, huida de hogar, robos, peleas, abuso de drogas y actividades ilegales son típicas desde la niñez. No muestran ansiedad o depresión, pero hacen amenazas y quejas de suicidio frecuentes. Sin ideas delirantes, ni pensamiento irracional, con gran sentido de la realidad y buena inteligencia verbal (buen ejemplo de embaucador). Son muy manipuladores e involucran a otros en proyectos para obtener dinero fácil. No dicen la verdad y no se debe confiar en ellos. Promiscuidad, maltrato a otros, consumo de alcohol son frecuentes y no tienen remordimientos (sin conciencia).

Diagnóstico Diferencial. Se diferencia de conducta delictiva en que afecta varias áreas de la vida cotidiana. No está justificado el diagnóstico, si el trastorno antisocial es claramente secundario al abuso premórbido de alcohol u otras sustancias, o si otras patologías como retraso mental, esquizofrenia o manía pueden explicar los síntomas. Una vez aparecido evoluciona sin remisiones, con un máximo de conductas antisociales al final de la adolescencia. Son frecuentes en ellos trastornos depresivos, por abuso de alcohol y otras sustancias.

Tratamiento: Psicoterapia. Son accesibles si están inmovilizados (ej. Hospitalizados) y cuando se sienten entre iguales, aparece motivación por el cambio. Farmacológico. Para tratar incapacitantes (ansiedad, cólera y depresión), pero como abusan de SPA, hay que dar con cuidado. Antagonistas beta se han usado para disminuir la agresión.

Trastorno  Paranoide

Se caracterizan por suspicacia y desconfianza hacia el resto de las personas, rechazan la responsabilidad de sus sentimientos y se la asignan a los demás. Está presente en 0.5 a 2.5% de la población general. Familiares de esquizofrénicos lo presentan más, es más común en hombres, sin patrón familiar, más frecuentes entre poblaciones vulnerables (inmigrantes y sordos).

Diagnóstico: parecen muy correctos. Hay tensión muscular, incapacidad para relajarse y necesidad de escudriñar continuamente el entorno, sus modales son serios y sin sentido del humor. En el contenido del pensamiento hay proyección, prejuicio e ideas de referencia.

Criterios Diagnosticos del DSM-IV para el diagnostico del trastorno paranoide de la personalidad

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o mas de los siguientes puntos:

1. Sospechan, sin base suficiente, que los demás se van aprovechar de ellos, les van hacer daño o les va a engañar.

2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios.

3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 

4. En las observaciones o los hechos mas inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores.    

5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida injurias insultos o desprecios. 

6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y esta predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.

7. Sospecha repetida e injustificadamente que su conjugue o su pareja le es infiel.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una ezquizofrenia, trastorno del estado de animo con síntomas psicóticos, y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad medica. 

CLINICA: La característica principal es la desconfianza excesiva en los demás à Interpreta acciones ajenas como humillantes, malévolas, amenazantes. Cuestionan permanentemente la lealtad, la confianza, son muy celosas y dudan sin motivo dela pareja. Usan la PROYECCIÓN como mecanismo de defensa.  Están limitados afectivamente (carecen de emoción), se enorgullecen de ser racionales y objetivos, son poco cordiales e impresionables por poder y rango socialà Generan temor.

Diagnóstico diferencial: Se diferencia de trastorno delirante por ausencia de ideas delirantes concretas. No hay alucinaciones ni trastornos  formales del pensamiento. Rara vez se implican en relaciones apasionadas.

Puede permanecer toda la vida o ser precursor de esquizofrenia.  En general tienen de manera crónica problemas de convivencia y trabajo en equipo, así como problemas laborales y matrimoniales.

Tratamiento: Psicoterapia. Es el tratamiento de elección. à Si cometió falta, hay que ser honesto y disculparse (NO EXPLICACIÓN DEFENSIVA). Confianza, tolerancia e intimidad son áreas problematicas. Psicoterapia con tono profesional (No cálido). Tratar acusaciones realista y educadamente, sin humillar pacientes. Fármacos son útiles para agitación y ansiedad à diazepam o haloperido. (dosis bajas).  àPimozida reduce ideación paranoide.

Enfermedad de Huntington

INTRODUCCIÓN

Trastorno autosómico dominante, progresivo, letal, caracterizado por disfunción motora, conductual y cognitiva. Afecta sobre todo al cuerpo estriado y hay atrofia de los núcleos caudados. En fases tardías hay atrofia cortical difusa.

Comienza entre los 25-45 años de edad (2- 8 casos por cada 100000). Se  caracteriza por movimientos coreiformes involuntarios, rápidos, sin un patrón o una finalidad clara. En sus etapas iniciales: La corea tiende a ser focal o segmentaria, pero progresa hasta afectar múltiples regiones del cuerpo. Está asociado a: disartria, trastorno de la marcha y anormalidades oculomotoras. Conforme avanza la enfermedad disminuye la corea y surge la distonia, rigidez, bradicinesia, mioclono y espasticidad. Al final los pacientes desarrollan trastornos del comportamiento y cognitivos que pueden ser causa de discapacidad. Hay depresión con tendencias suicidas, comportamiento agresivo y psicosis pueden ser marcados; también hay demencia.

Se debe tener una alta sospecha de diagnóstico en casos de corea con antecedentes familiares. Para confirmar dx se hacen pruebas genéticas, esto solo lo deben hacer expertos porque el resultado positivo puede llevar a depresión o suicidio.

ETIOLOGIA

Se debe al aumento en el número de repeticiones de glutamina (más de 40) en la secuencia codificadora para el gen de Huntington ubicado en el brazo corto del cromosoma 4. A mayor número de repeticiones más rápido se manifiesta. Más frecuente en hombres, en las generaciones subsiguientes hay mayores cantidades de repeticiones y menor edad de inicio.

El gen codifica para la proteína citoplasmática hungtintina, que tiene amplia distribución en las neuronas del SNC, pero no se conoce su función.  También existe una disfunción mitocondrial que promueve la exitotoxicidad débil mediante la disminución de la síntesis de ATP necesario para mantener el bloqueo con magnesio dependiente de voltaje sobre los canales de calcio.

Los fragmentos de la proteína hungtintina mutante pueden ser tóxicos, tal vez por translocación al núcleo e interferencia con proteínas reguladoras de la trascripción. Hay inclusiones neuronales de ubiquitina y proteína hingtintina en el cuerpo estriado y corteza cerebral. Estas inclusiones representan un factor protector frente a  separar y facilitar la eliminación de estas proteínas toxicas.

ETAPAS CLÍNICAS

Aunque los síntomas de la EH varían de una persona a otra, incluso dentro de la misma familia, la progresión de la enfermedad puede divida en unas tres etapas. La etapa inicial de la EH por lo general incluye cambios sutiles en la coordinación, tal vez algunos movimientos involuntarios (corea), dificultad para pensar cuando hay problemas y, a menudo, depresión o un estado de ánimo irritable.

En la etapa intermedia, los trastornos del movimiento pueden convertirse en un problema mayor. Los medicamentos para la corea puede ser considerados para proporcionar el alivio de los movimientos involuntarios. Los terapistas físicos y ocupacionales pueden ser necesarios para ayudar a mantener el control de movimientos voluntarios y hacer frente a los cambios en las habilidades de pensamiento y razonamiento.

En la etapa tardía, la persona con la EH se vuelve totalmente dependiente de otros para su cuidado. El atragantamiento se convierte en una preocupación importante. La corea se vuelve severa o puede cesar. En esta etapa, la persona con la EH ya no puede caminar y va a ser incapaz de hablar. Sin embargo, él o ella pueden en general todavía tener la capacidad de comprender en el lenguaje y conserva la conciencia de la familia y amigos. Cuando una persona con la EH muere, es generalmente por complicaciones de la enfermedad, tales como asfixia o infección y no de la enfermedad en sí.

 Diagnostico

Aunque el gen anormal está presente desde el nacimiento, el diagnóstico clínico de la EH indica que los síntomas han comenzado. Un diagnóstico de la EH sólo se logra mediante una amplia evaluación neurológica que es mejor que sea realizada por un especialista en la EH o en los trastornos neurológicos del movimiento. Una prueba genética se puede utilizar para ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico, sin embargo, un resultado positivo, lo que indica la presencia del gen de la EH, no es suficiente, por sí misma, para confirmar el diagnóstico clínico de la EH. Para algunos, el diagnóstico de la EH puede ser un alivio, que proporciona una explicación de los cambios en movimiento, el pensamiento y las emociones. Otros encuentran la noticia muy perturbadora. No es raro un estado de “negación” cuando se hace el diagnóstico de la EH por primera vez. Sin importar cuál sea la reacción, es útil hablar sobre la situación con un grupo de apoyo de la EH, un trabajador social, un consejero genético o terapeuta.

Tratamiento

-          Abordaje multidisciplinario: medica, neuropsiquiatra, social y genética.

-          Bloqueadores dopaminergicos: Casi no se recomiendan

-          Ansiolíticos y antidepresivos.

-          Psicosis: Neurolepticos atípicos: Clozapina, Quetiapina y risperidona.

No hay tratamiento para el deterioro cognitivo y motor

Hipocondría

Es la presencia por 6 meses o más de preocupación generalizada y no delirante con temor a llegar a tener una enfermedad grave, basada en interpretación errada de síntomas corporales à Produce sufrimiento y disfunción significativa. No se explica por otro trastorno psiquiátrico o médico.  Presente en 4-6% de la consulta a medicina general. Es igual en ambos sexos, el inicio es en cualquier edad y más común entre 20 y 30 años.  3% de estudiantes de medicina presenta síntomas hipocondriacos, durante los primeros 2 años, pero transitorios.

ETIOLOGÍA

Hay interpretación errónea de síntomas corporales à aumentan sus sensaciones somáticas, con umbrales bajos para el malestar físico y escasa tolerancia a este. à Plantean un esquema cognitivo defectuoso que hace que se entren en sensaciones corporales, las malinterpreten y se alarmen.  Tambn se consideran los síntomas como solicitud de reconocimiento del rol de enfermo en un sujeto que pasa por problemas aparentemente sin solución, lo que proporciona escape para evitar compromisos dolorosos, posponer retos poco deseados y excusarse de tareas habituales.

80% pueden tener trastornos depresivos o de ansiedad,  y pueden somatizar subtipos de otros trastornos. Otros formulan que los deseos agresivos y hostiles hacia los demás son transferidos (por represión y desplazamiento) a quejas físicas. También se contempla como defensa contra sentimientos de culpa, de malignidad innata, expresión de baja autoestima y excesiva preocupación por uno mismo. El dolor y sufrimiento somático son medio de redención por maldades pasadas y por el sentimiento de ser malvado y pecaminoso.

DIAGNÓSTICO: Los criterios exigen preocupación por falsa creencia de tener enfermedad grave por interpretación errónea de síntomas o sensaciones físicas, con duración mínima de 6 meses, sin hallazgos en exploraciones médicas y neurológicas. No puede tener la intensidad de idea delirante y no puede estar restringida a la angustia por el aspecto. Son síntomas tan intensos que causan sufrimiento emocional o interfieren en la capacidad del paciente en áreas importantes de la vida.

CUADRO CLÍNICO: Creen que tienen una enfermedad grave que no se ha detectado y no se les puede persuadir de lo contrario. Puede ser una enfermedad concreta, o a medida que pasa el tiempo transferirla a otra enfermedad. Sus convicciones persisten a pesar de resultados negativos en paraclínicos, buena evolución clínica en el tiempo. No se consideran delirantes; a menudo se acompañan de síntomas depresivos y ansiedad y coexiste con estos trastornos.

Pueden durar menos de 6 meses después de eventos estresantes (muerte o enfermedad grave de alguien amado) à trastorno somatomorfo no clasificado y remiten cuando el estrés externo se resuelve.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Debe diferenciarse de enfermedades difíciles de diagnóstico como SIDA, endocrinopatías, miastenia gravis, esclerosis múltiple, enfermedades degenerativas de SNC, LES y neoplasias ocultas. Se diferencia de trastorno de somatización en que acá el énfasis se hace en el temor a tener enfermedades, en el trastorno de somatización es sobre la presencia de múltiples síntomas. Los hipocondriacos se quejan  de menos síntomas. El trastorno conversivo es agudo y temporal, relacionado más con un síntoma que con una enfermedad concreta, además en hipocondriasis no hay belle indifférence. Trastorno por dolor es crónico, pero el síntoma específico es dolor. Las ideas delirantes somáticas de esquizofrénicos son extrañas, idiosincrásicas y discordantes con entornos culturales.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: Es episódica, con duración de meses o años, separados por periodos de inactividad prolongados, y las exacerbaciones se relacionan con estresantes. Un tercio y la mitad mejoran significativamente. Buena situación económica, buen tratamiento de ansiedad o depresión, inicio súbito de los síntomas y ausencia de trastono de personalidad à buen pronóstico.

TRATAMIENTO. Suelen no responder a tratamiento psiquiátrico, aunque algunos lo aceptan si se da en entorno médico y se centra en reducción de estrés y educación para afrontar enfermedad crónica. La psicoterapia de grupo da buenos resultados porque da apoyo e interacción social que reduce la ansiedad.

Las exploraciones físicas frecuentes sirven para constatar que no está siendo abandonado por los médicos y que se están teniendo en cuenta sus quejas. Pero solo se deben realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos  con razones que los justifiquen. Si es una reacción situacional temporal, hay que ayudar a paciente a afrontar es estrés sin reforzar su conducta de enfermo y su recurso de enfermedad como solución a sus problemas. 

Trastorno de Conversión

Enfermedad con síntomas o déficit que afecta las funciones motoras o sensitivas voluntarias que sugieren otra enfermedad médica, pero que están precedidos  por factores estresantes (factores psicológicos). Los síntomas no son provocados deliberadamente, no son por uso de tóxicos, no son solo dolor o síntomas sexuales y el beneficio obtenido es principalmente psicológico y no social, económico o legal.

Proporción entre mujeres y hombres es 2:1. En mujeres los síntomas son más frecuentes al lado izquierdo, y en general tienen más riesgo de hacer un trastorno somatomorfo posterior si ha tenido síntomas conversivos. En hombres, hay asociación con trastorno antisocial de personalidad.  Su inicio es entre el final de la infancia y el inicio de la vida adulta, raro antes de 10 años y después de 35. Son más frecuentes en población rural, y de bajo cociente intelectual y económico.

Comorbilidad

 En ellos son frecuentes alteraciones neurológicas, con elaboración de síntomas que surgen de lesión orgánica original. Se asocia a trastornos depresivos, ansiosos, de somatización y esquizofrenia. Trastornos de personalidad son frecuentes, sobre todo el histriónico (5-21%) y dependiente-pasivo (9-40%)  

ETOLOGÍA

Factores Psicoanalíticos: Plantea que la causa es la represión de conflicto inconsciente (entre el impulso y las prohibiciones) y conversión de la ansiedad en un síntoma físico. Permite expresión parcial del deseo o ansias prohibidos y la disfrazan. Los síntomas también permiten comunicar necesidad de recibir consideración y tratamiento especiales.

Teoría del aprendizaje. Un síntoma conversivo es aprendido durante la infancia, se provoca para enfrentarse a a una situación que de otro modo sería imposible superar.

Factores biológicos. Hipometabolismo de hemisferio dominante e hipermetabolismo del no dominante, con deterioro en la comunicación hemisférica, por estudio de neuroimagen. Los síntomas pueden provocarse por activación cortical excesiva que genera bucles de retroalimentación negativa entre corteza y la formación reticular del tronco encefálico. Pruebas neuropsicológicas revelan alteraciones cerebrales sutiles en comunicación verbal, memoria, vigilancia, incongruencia afectiva y atención.

DIAGNÓSTICO

  Diagnóstico de los síntomas que afectan funciones motoras o sensitivas voluntarias (síntomas neurológicos). Los médicos no explican los síntomas únicamente por enfermedad neurológica conocida.  El diagnóstico exige que se demuestre una asociación entre la causa de los síntomas y los factores psicológicos. Los síntomas no pueden ser resultado de simulación o trastorno ficticio. También excluye sintomas de dolor, disfunción sexual y síntomas de trastorno de somatización.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas más frecuentes son parálisis, ceguera y mutismo. La asociación más habitual es con trastorno pasivo-agresivo, dependiente, antisocial e histriónico de la personalidad. Se acompañan de síntomas depresivos y trastorno de ansiedad y los afectados tienen riesgo de suicidio.

·      Síntomas sensitivos. Son frecuentes la anestesia y parestesia, sobre todo en las extremidades. Pueden verse afectadas todas las modalidades sensitivas, y la distribución de la alteraciones no es consistente con los dermatomas. à Anestesia en calcetines y guantes, o hemianestesia de cuerpo con inicio preciso en la línea media. Pueden afectar sentidos especiales à sordera, ceguera, visión en túnel. Pueden ser unilaterales o bilaterales, pero la evaluación muestra integridad de vías sensitivas. En ceguera conversiva à caminan y no se tropiezan, pupilas reaccionan a la luz y los potenciales evocados son normales.

·      Síntomas motores. Movimientos anormales, alteración de la marcha, debilidad y parálisis. Temblores rítmicos visibles, movimientos coreiformes, tics y sacudidas. Los movimientos empeoran al prestarles atención. No suelen caerse y si lo hacen, no se lesionan. Alteraciones motoras comunes son parálisis y paresia de extremidades, pero la distribución de músculos afectados no se ajusta a las vías nerviosas. ROT son normales, sin fasciculaciones o atrofia muscular.

·      Síntomas convulsivos. 1/3 se dan en pacientes con trastorno epiléptico concomitante. Luego del evento los reflejos pupilares y nauseosos se conservan, y no tienen aumentos postictales de la concentración de prolactina.

·      Otras manifestaciones:

o  Beneficio secundario. Ventajas y beneficios tangibles por la enfermedad

o  La Belle indifferénce. Actitud indiferente inapropiada frente a sintomas gravesà no están preocupados ante una disfuncion importante

Identificación. Pacientes pueden moldear INCONSCEINTEMENTE sus síntomas basándose en los de alguien importante para ellos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: En estos pacientes son frecuentes los trastornos médicos no psiquiátricosà afectación neurológica o enfermedad sistémica con afectación cerebral en el 18-64%. Es fundamental la exploración médica y neurológica exhaustiva en todos los casos. Hay que tener en cuenta  trastornos neurológicos, tumores cerebrales y enfermedad de ganglios basales à miastenia gravis, polimiositis, miopatías adquiridas, esclerosis múltiple, neuritis óptica, Guillain-Barré, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, manifestaciones neurológicas de SIDA. Estos sintomas también se ven en esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad.

En hipocondría no hay pérdidas o distorsiones reales,  las quejas somáticas son crónicas y no se limitan a síntomas neurológicos, con actitudes y creencias características. En trastorno de simulación los síntomas se encuentran bajo control voluntario consciente. La historia de un simulador es más inconsistente y contradictora, la conducta fraudulenta está orientada a un objetivo específico.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: El inicio es agudo tras un evento estresante identificable, con aumento progresivo de síntomas. Pueden tener corta duración y un 95% remite espontáneamente en 2 semanas. Si los síntomas persisten 6 meses o más el pronóstico de resolución es < 50%. Una cuarta parte hace recurrencia en el primer año siguiente al primer episodio. Temblor y convulsiones son factores de mal pronóstico. A mayor duración del rol de enfermo y mayor grado de regresión, más difícil será el tratamiento.

TRATAMIENTO

La resolución suele ser espontanea, pero se facilita por psicoterapia de apoyo enfocada a la introspección (donde exploran  los conflictos intrapsiquicos y el simbolismo de los síntomas). Lo más importante es terapeuta comprensivo suscite confianza. Los pacientes empeoran si se les dice que los síntomas son producto de su imaginación. Amobarbital o lorazepam IV son buenos para tener información adicional sobre antecedentes.